Obrazac za naručivanje pacijenata

Ispunjavanjem donjeg web obrasca moguće je naručiti se na zdravstvenu uslugu. Svi podaci na obrascu su obavezni, a to su:

  • ime i prezime pacijenta
  • datum rođenja, adresa, broj telefona, e-mail
  • MBO (Matični broj osiguranika)
  • OIB (Osobni identifikacijski broj)
  • Obavezno priložiti uputnicu:
    • liječnika opće medicine (crvena) ili
    • liječnika specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite (crna)

Poželjno je priložiti specijalističke nalaze (ukoliko ih imate)

Nakon uspješnog ispunjavanja i slanja obrasca, na Vaš e-mail stići će:

  1. kopija maila koji je poslan Jedinici za centralno naručivanje u OB Pula. To je potvrda da ste zahtjev predali.
  2. Ukoliko je Vaš zahtjev potpun stići će vam potvrda o narudžbi, u protivnom će biti tražena dopuna istog.

Važno: Za svaku uputnicu potrebno je popuniti zaseban obrazac.

MBO i OIB

    OBRAZAC
    za naručivanje na zdravstvenu uslugu

    Ime:
    Prezime:
    Datum rođenja:
    Adresa:
    Broj telefona/mobitela:
    E-mail:
       
    Matični broj osiguranika:
    OIB:
       

    Priložite dokumente
    Dozvoljeni formati su: gif, jpeg, jpg, png, pdf, zip, doc i docx.
    Najveća dozvoljena veličina datoteke je 4 MB.)

    Uputnica (obavezno)
    Nalaz
    Ostalo
    Ostalo
       

    Traži se termin
    Ukoliko niste sigurni za koju se specijalnost naručujete ili
    specijalnost nije među navedenim, ostavite prazno (odaberite "---")

    Odjel/specijalnost
    Poruka (nije obavezno)
       
      Potvrdite da niste robot:
     
       
     

      OBRAZAC
      za naručivanje na zdravstvenu uslugu

      Ime:
      Prezime:
      Datum rođenja:
      Adresa:
      Broj telefona/mobitela:
      E-mail:
         
      Matični broj osiguranika:
      OIB:
         

      Priložite dokumente
      Dozvoljeni formati su: gif, jpeg, jpg, png, pdf, zip, doc i docx.
      Najveća dozvoljena veličina datoteke je 4 MB.)

      Uputnica (obavezno)
      Nalaz
      Ostalo
      Ostalo
         

      Traži se termin
      Ukoliko niste sigurni za koju se specijalnost naručujete ili specijalnost nije među navedenim, ostavite prazno (odaberite "---")

      Odjel/specijalnost
      Poruka (nije obavezno)
       
      Potvrdite da niste robot: