Naslovna » Informacije » Obrazac za naručivanje pacijenata

Obrazac za naručivanje pacijenata

Ispunjavanjem donjeg web obrasca moguće je naručiti se na zdravstvenu uslugu. Svi podaci na obrascu su obavezni, a to su:

  • ime i prezime pacijenta
  • datum rođenja, adresa, broj telefona, e-mail
  • MBO (Matični broj osiguranika)
  • OIB (Osobni identifikacijski broj)
  • Obavezno priložiti uputnicu:
    • liječnika opće medicine (crvena) ili
    • liječnika specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite (crna)

Poželjno je priložiti specijalističke nalaze (ukoliko ih imate)

Nakon uspješnog ispunjavanja i slanja obrasca, na Vaš e-mail stići će:

  1. kopija maila koji je poslan Jedinici za centralno naručivanje u OB Pula. To je potvrda da ste zahtjev predali.
  2. Ukoliko je Vaš zahtjev potpun stići će vam potvrda o narudžbi, u protivnom će biti tražena dopuna istog.

Važno: Za svaku uputnicu potrebno je popuniti zaseban obrazac.

crvena

pink

ljubicastaMBO I OIB

 

 

OBRAZAC
za naručivanje na zdravstvenu uslugu

Ime:
Prezime:
Datum rođenja:
Adresa:
Broj telefona/mobitela:
E-mail:
   
Matični broj osiguranika:
OIB:
   

Priložite dokumente
Dozvoljeni formati su: gif, jpeg, jpg, png, pdf, zip, doc i docx.
Najveća dozvoljena veličina datoteke je 2 MB.)

Uputnica (obavezno)
Nalaz
Ostalo
Ostalo
   

Traži se termin
Ukoliko niste sigurni za koju se specijalnost naručujete ili
specijalnost nije među navedenim, ostavite prazno (odaberite "---")

Odjel/specijalnost
Poruka (nije obavezno)
   
  Potvrdite da niste robot: